”Patientsäkerhet skapas inte genom att vi kräver perfektion”

Ingen vill arbeta i en sjukvård där allvarliga vårdskador tystas ned. Tvärtom är det en självklarhet att vården ska granska misstag, lära av dem och genomföra förändringar som minskar risken för att de upprepas. Därför är Lex Maria en av hörnstenarna i det

Sammanhang: ...Läs mer: Granskning ska minska onödig strålning i vården Lex Maria är inte problemet. Problemet är hur resultaten från händelseanalyser och tillsyn ibland används i verksamheterna. ...

Omnämnda platser: Sverige.

Patient med hjärtinfarkt skickades hem från vc

Patienten hade under flera dagar haft återkommande tryck över bröstet och kontaktade vårdcentralen. Vid besöket samma dag togs bland annat ett EKG som visade tecken på en akut hjärtinfarkt. Eftersom patienten bedömdes vara opåverkad och mådde bra skickades

Sammanhang: ...Chefläkaren har anmält händelsen till Inspektionen för för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria....

Omnämnda personer: Region Kronoberg.

Statens haverikommission utreder läkemedelsförväxling på Karolinska

Det var vid två hjärtoperationer på Karolinska universitetssjukhuset den 18 augusti som läkemedel förväxlades. I stället för kaliumklorid gavs kalciumklorid och efter avslutad operation gick patienternas hjärtan inte att starta. De vårdas fortsatt på intensivvårdsavdelning

Sammanhang: ...Sjukhuset har tidigare anmält förväxlingen av läkemedel till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria. Läs mer: Omfattande utredning efter förväxling av läkemedel på Karolinska Förväxlade läkemedel – hjärtan startade inte Statens haverikommission börjar granska vårdskador: ”Vill bidra till säkerhetslärande”...

Olycka med lyftsele ledde till intensivvård

Olyckan inträffade på en vårdavdelning och med en patient som hade svårt att kommunicera och var försvagad. Alla förflyttningar behövde enligt ett pressmeddelande göras med en personlyft. Denna gång blev patienten stressad och fick svårt att andas. Personalen

Sammanhang: ...Utbildningen om förflyttningar ska ändå ses över. Händelsen har anmälts som ett lex Maria-ärende om allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). Eftersom lyftselen är en medicinteknisk produkt har olyckan också anmälts till både Läkemedelsverket och tillverkaren....

Förväxlade läkemedel – hjärtan startade inte

Patienterna på thoraxoperationsavdelningen fick förväxlade läkemedel i samband med så kallad öppen hjärtkirurgi. När operationerna var färdiga startade därför inte deras hjärtan, utan de fick i stället fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelningen,

Sammanhang: ...När operationerna var färdiga startade därför inte deras hjärtan, utan de fick i stället fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelningen, och utreds nu för hjärttransplantation. ”Sjukhuset ser mycket allvarligt på det inträffade och beklagar det som har hänt”, skriver sjukhuset i ett pressmeddelande. En utredning pågår och händelsen ska lex Maria-anmälas. Rutinerna kring hur medicin tas emot och packas upp har redan skärpts. DN rapporterar att det handlar om en förväxling av kaliumklorid och kalciumklorid. ...

Omnämnda personer: Eva Sundman Olofsson.

Njurskadad efter miss vid kejsarsnitt

Kvinnan, i 40-årsåldern, genomgick 2015 ett akut kejsarsnitt på Skånes universitetssjukhus i Lund. Ingreppet var komplicerat och katetrar sattes in i urinledarna, skriver regionen. Katetrarna togs sedan bort men delar av den ena blev av misstag kvar i en

Sammanhang: ...Nya rutiner har införts, enligt regionen. Händelsen anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg som en allvarlig vårdskada....

Omnämnda platser: Lund, Skånes.

Misstänkt sexualbrottsling på Ryhov anmäld till Ivo

En så kallad individanmälan ska enligt patientsäkerhetslagen göras snarast då det finns anledning att befara att en legitimerad person inom hälso- och sjukvården kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Parallellt pågår en arbetsrättslig utredning, en patientsäkerhetsutredning

Sammanhang: ... – I den pågående patientsäkerhetsutredningen utreder vi också om det finns skäl för en Lex Maria-anmälan. Det är oklart hur lång tid den kommer att ta. På grund av patientsekretess kan vi inte lämna mer information, säger chefläkare Eva-Lena Enell i pressmeddelandet. ...

Omnämnda platser: Ryhov. Omnämnda personer: Eva-Lena Enell.

Dödsfall på äldreboende efter misstänkt förgiftning

Personen vårdades på en demensavdelning. På lördagsmorgonen misstänkte personalen att hen hade fått i sig tvättmedel och larmade bakjour. Den boende hade då hittats i sin lägenhet och uppvisade påtagliga symtom. Giftinformationscentralen kopplades snabbtin

Sammanhang: ...Kommunen utreder nu händelsen enligt lagstiftningen om både lex Maria och lex Sarah. Hur potentiellt farliga saker förvaras på demensavdelningen kan enligt Päivi Pannula variera och i vissa fall kan samtycken från vårdtagaren också spela in...

Omnämnda platser: Mjölby. Omnämnda personer: Päivi Pannula.

Fel person fick blod – förväxling på demensboende

En sjuksköterska från Region Västmanland kom till det kommunala boendet för att ge transfusionen och hänvisades till en av de boende. Personen kunde på grund av demenssjukdom inte själv identifiera sig. När boendets egen sjuksköterska fick veta att transfusionen

Sammanhang: ...Annars hade en allvarlig vårdskada kunnat ske, konstaterar Region Västmanland som lex Maria-anmält händelsen. Enligt kommunens och regionens gemensamma utredning har regionens rutiner brustit. ...

Kärlklämma kvar i buken efter operation

Instrumentet används för att stoppa blödningar och var enligt ett pressmeddelande från regionen 2,5 centimeter långt. Patienten mår enligt Region Dalarna bra, men det finns en risk att kärlklämman skadar inre organ. – Därtill kan patienten inte genomgå en

Sammanhang: ...Riskerna bedöms dock enligt honom vara så små att kärlklämman hittills har fått vara kvar i buken. Region Dalarna har gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, förtydligat rutiner och genomfört utbildningsinsatser....